Nous avons atteint un point de dégrisement dans notre débat national sur la réforme de la santé. Les Américains ont reconnu que notre système de santé nous met en faillite et que nous avons réglé ce problème en laissant le système exclure de plus en plus de personnes des soins de santé. Nous essayons donc de décider si nous sommes prêts à changer – prêts à faire en sorte que tout le monde puisse avoir une couverture. Cela signifie bannir la phrase condition préexistante. » Cela signifie également trouver des moyens de payer la couverture pour ceux qui ne peuvent pas se le permettre sans aide.
Ces deux étapes suscitent une vive discussion, sans parler du cœur des lobbyistes. Mais ce qui crée le malaise le plus profond, c’est de réfléchir à ce que nous devrons faire face à l’explosion des coûts du système si l’expulsion de plus de personnes n’est plus une option. Nous n’avons vraiment discuté que de deux options: augmenter les impôts ou rationner les soins. Le public est naturellement alarmé.
Il existe une alternative beaucoup plus souhaitable: changer la manière dont les soins sont dispensés afin qu’ils soient à la fois moins chers et plus efficaces. Mais le scepticisme est largement répandu quant à savoir si cela est possible.
Oui, de nombreux systèmes de santé européens l’ont fait, mais nous ne sommes pas l’Europe. Et les preuves que des endroits comme la Mayo Clinic au Minnesota ou la Cleveland Clinic le font sont également rejetées parce que leurs structures uniques (par exemple, leurs médecins travaillent sur le salaire plutôt que d’être payés pour chaque service) les font paraître aussi loin de l’Amérique centrale que La Suède l’est.
Pourtant, en étudiant des communautés partout en Amérique, pas seulement dans quelques coins inhabituels, nous avons trouvé des preuves que des soins plus efficaces et à moindre coût sont possibles.
Pour trouver des modèles de réussite, nous avons recherché dans les 306 régions de référence hospitalière de notre pays, telles que définies par l’Atlas des soins de santé de Dartmouth, des valeurs aberrantes positives. » Nos critères étaient simples: trouver des régions avec des coûts d’assurance-maladie par habitant qui sont faibles ou en nette baisse de rang et où les mesures fédérales de la qualité sont supérieures à la moyenne. Au final, 74 régions ont réussi notre test.
Nous avons donc invité des médecins, des cadres d’hôpitaux et des dirigeants locaux de 10 de ces régions à une réunion à Washington afin qu’ils puissent expliquer comment ils font ce qu’ils font. Ils venaient de grandes et petites villes, urbaines et rurales, du nord et du sud, de l’est et de l’ouest. Voici la liste: Asheville, N.C .; Cedar Rapids, Iowa; Everett, Wash .; La Crosse, Wisconsin; Portland, Me .; Richmond, Virginie; Sacramento; Sayre, Pa .; Temple, Tex .; et Tallahassee, en Floride, qui, bien que ne se classant pas au-dessus du 50e centile en termes de qualité, a fait de si grands progrès récents en termes de coûts et de qualité que nous pensions qu’il avait quelque chose à nous apprendre.
Si le reste de l’Amérique pouvait atteindre les performances de régions comme celles-ci, notre crise des coûts des soins de santé serait terminée. Leurs scores de qualité sont bien supérieurs à la moyenne. Pourtant, ils dépensent plus de 1 500 $ (16%) de moins par patient Medicare que la moyenne nationale et ont un taux de croissance annuel réel plus lent (3% contre 3,5% à l’échelle nationale).
Mise en garde: Parce que nous nous sommes appuyés sur les données de Medicare pour nos sélections, il est possible que certaines de ces régions ne soient pas si peu coûteuses du point de vue des patients non-Medicare. Mais les données globales suggèrent fortement que la plupart de ces régions fournissent d’excellents soins à tous les patients tout en réussissant bien mieux que d’autres à ne pas surexploiter ou mal utiliser les ressources de soins de santé.
Alors, comment font-ils cela? Certains ont suivi le modèle Mayo, avec des médecins salariés employés par un système local unifié axé sur la qualité des soins: il s’agit notamment de Temple, où la clinique Scott and White domine le marché, et Sayre, où la clinique Guthrie le fait. D’autres régions, dont Richmond et Everett, ressemblent davantage à la plupart des communautés américaines, avec plusieurs groupes médicaux dont les médecins sont rémunérés à l’acte. Mais eux aussi ont trouvé des moyens de protéger les patients contre les incitations dommageables d’un système qui encourage la fragmentation des soins et la recherche de revenus par rapport aux besoins des patients.
Les médecins et les chefs de file des hôpitaux de Cedar Rapids nous ont expliqué comment ils avaient adopté des systèmes électroniques pour améliorer la communication entre les médecins et la qualité des soins. L’année dernière, ils ont décidé d’enquêter sur la surutilisation des scanners CAT. Ils ont examiné les données et ont constaté qu’en seulement un an, 52 000 analyses ont été effectuées dans une communauté de 300 000 personnes. Une grande partie d’entre eux étaient presque certainement inutiles, sans parler peut-être nocifs, car les tomodensitométries ont environ 1000 fois plus d’exposition aux radiations qu’une radiographie pulmonaire.
J’étais gêné pour nous », a déclaré Jim Levett, chirurgien cardiaque et chef d’un grand groupe de médecins. Plus important encore, les médecins et les cliniques de la région transforment cet embarras en changement en recherchant des solutions pour réduire les dépenses et les dommages liés aux analyses inutiles.
Ce nombre d’analyses à Cedar Rapids peut sembler choquant, mais il n’y a rien de surprenant. À l’échelle nationale, nous effectuons 62 millions de scans CAT par an pour 300 millions de personnes. Le taux de Cedar Rapids était donc en fait meilleur que la moyenne. Mais tous les médicaments sont locaux. Et tant qu’une communauté ne sera pas confrontée à ce qui se passe dans sa propre population – au point de rechercher réellement les données et d’engager ceux qui peuvent résoudre le problème – rien ne changera.
L’équipe de Portland nous a parlé d’une collaboration de médecins, de représentants de l’État, d’assureurs et de dirigeants communautaires pour améliorer les soins. Depuis plus de quatre ans, les médecins suivent une soixantaine de mesures de la qualité, comme les taux d’erreur de médication pour leurs patients, et atteignent des objectifs volontaires de réduction des coûts.
Asheville, après avoir obtenu le soutien de l’État pour éviter les problèmes de concurrence, a fusionné deux hôpitaux sous-utilisés. À Sacramento, une décennie de concurrence féroce entre quatre systèmes de santé rivaux a entraîné l’élimination des lits inutiles, l’adoption de nouveaux systèmes électroniques pour les données des patients et une course à l’amélioration de la qualité. Sacramento est également passée de l’un des domaines de soins de santé les plus chers aux États-Unis à l’élite à bas prix.
Directeur, Margolis Centre for Health Policy – Duke University
À leur manière, chacune de ces communautés prospères raconte la même histoire simple: des soins meilleurs, plus sûrs et à moindre coût sont à portée de main. De nombreuses régions à coût élevé ne sont qu’à quelques heures de route d’une région moins chère et de meilleure qualité. Et dans les zones les plus efficaces, ni les médecins ni les citoyens n’ont déclaré avoir le sentiment que les soins étaient rationnés. » En effet, c’est rationnel.
Beaucoup au Congrès et dans l’administration Obama semblent le reconnaître. Les divers projets de loi de réforme en cours de route ont inclus des dispositions pour protéger les communautés médicales prospères en incorporant des approches de paiement qui récompensent ceux qui ralentissent la croissance des dépenses tout en améliorant les résultats pour les patients. C’est la bonne direction pour la réforme.
Il y a beaucoup de rhétorique troublante dans le débat sur les soins de santé. Mais nous n’avons pas besoin d’être coincés entre les accusations selon lesquelles les réformes rationneront les soins et ne feront rien sur les coûts et la couverture. Nous devons plutôt regarder les communautés qui repensent déjà les soins de santé américains pour le mieux et chercher des moyens pour que la nation suive leur exemple.